KERANGKA TEORI
A. Definisi
Nyeri punggung bawah miogenik adalah suatu pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan di daerah antara vertebra torakal 12 sampai dengan
bagian bawah pinggul atau lubang dubur. Yang timbul akibat adanya potensi
kerusakan ataupun adanya kerusakan jaringan antara lain: dermis pambuluh darah,
facia, muskulus, tendon,
cartilago, tulang ligament, intra artikuler
meniscus, bursa (Paliyama,
2003).
Nyeri punggung bawah miogenik berhubungan dengan stress/strain otot punggung, tendon, ligament yang biasanya ada bila
melakukan aktivitas seharihari berlebihan. Nyeri barsifat tumpul, intensitas
bervariasi seringkali menjadi kronik, dapat terlokalisir atau dapat meluas ke
sekitar glutea. Nyeri ini tidak
disertai dengan hipertensi, parestesi, kelemahan atau defisit neorologis. Bila
batuk satau bersin tidak menjalar ke tungkai (Paliyama, 2003).
1. Pengertian HNP
Hernia Nucleus
Pulposus (HNP) adalah salah satu akibat dari trauma yang mengenai diskus
intervertebralis. Pada tahap pertama robeknya anulus fibrosus dan menjebolkan
(hernia) nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam
bungkusan dura. Hal ini terjadi apabila tempat penjebolan di sisi lateral.
(Priguna, 1983).
B.
Anatomi
dan Fisiologi
1. Strukrur tulang vertebra lumbal
Tulang vertebra lumbal tersusun 5 vertebra yang bersendi satu sama lain
yang berperan penting dalam menjalankan fungsinya untuk menyangga tubuh dan
alat gerak tubuh. Susunan tulang vertebra
secara umum terdiri dari corpus,
arcus, dan foramen vertebra.
a.
Korpus
Merupakan bagian
terbesar dari vertebra,
berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies
anterior berbentuk konvek dari
arah samping dan konkaf dari
arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5 (Kapandji, 1990).
b. Arcus
Merupakan lengkungan
simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal pangkalnya
disebut radik arcus vertebra dan
ada tonjolan ke arah lateral yang
disebut procesus spinosus (Susilowati,
dkk, 1993).
c.
Foramen
vertebra
Merupakan lubang yang
besar yang terdapat diantara corpus dan
arcus bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini
membentuk suatu saluran yang
disebut canalis vetebralisalis, yang
akan terisi oleh medula spinalis (Susilowati, dkk, 1993).
2.
Diskus intervertebralis
bagian dalam
disebut nukleus pulposus merupakan
bahan gelatinosa dengan sifat
daya pengikat air yang kuat karena mengandung 88% air, (2) bagian tepi disebut annulus fibrosus yang terdiri dari atas serabut-serabut kolagen
yang tersusun konsentrasi dan fibrikartilago yang berbeda dalam
keterangan oleh nukleus pulposus (Platzer,
1992)
Merupakan struktur
elastis diantara korpus vertebra.
Struktur diskus bagian dalam
disebut nucleus pulposus, sedangkan
bagian tepi disebut annulus fibrosus.
Diskus berfungsi sebagai
bantalan sendi antara korpus yang
berdekatan sebagai shock breaker pada berbagai tekanan
dalam menumpu berat badan (Kapandji,
1990).
Gambar
3.1 :
Anatomi vertebra ((Kapandji, 1990)
3.
Stabilitas
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu
stabilisasi pasif dan stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :
a. ligament longitudinal anterior yang
melekat pada bagian anterior tiap
diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan
ekstensi,
b. Ligament
longitudinal posterior yang
memanjang dan melekat pada bagian posterior
dikcus dan posterior korpus
vertebra. Ligament ini
berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi,
c. ligament
flavum terletak di dorsal
vertebra di antara lamina yang berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior,
d. ligament
tranfersum melekat pada tiap procesus
tranversus yang berfungsi mengontrol gerakan fleksi.
Sedangkan
yang berfungsi untuk stabilisasi aktif adalah adalah otot-otot yang berfungsi
untuk penggerak lumbal yang
terletak di sebelah anterior, lateral maupun posterior. Otot-otot disebelah anterior dan lateral, antara lain : m.
rektus abdominis, m. obliqus
internus, m. psoas mayor, dan m.
quadratus lumborum.
Otot-otot
di sebelah posterior Antara
lain: m. longisimus thorakalis,
m. iliocostalis.
4. Biomekanik vertebra lumbal
Gerakan yang terjadi
pada vertebra lumbal yaitu :
a. Gerakan
fleksi
Pengukuran
lingkup gerak sendi dilakukan dengan menggunakan mid line. Data yang diambil dalam pengukuran ini adalah lingkup
gerak sendi pada vertebra.
Dalam pengukuran ini dilakukan dengan cara posisi pasien berdiri, kemudian terapis meletakkan mid line
dengan patokan Vc7 dan Vs1 untuk gerakan
fleksi-ekstensi. Pasien diminta melakukan gerakan fleksi-ekstensi dan diukur berapa selisih dari
pengukuran dalam posisi normal. Pada orang normal selisih antara posisi normal dengan posisi fleksi atau ekstensi
rata-rata sekitar 10 cm atau 4
inci
b. Gerakan
lateral fleksi
Dengan
otot penggerak m. obliqus internus
abdominis, m. rektus abdominis (Hislop
and Jaqueline, 1993). Untuk gerakan lateral fleksi, pengukuran dilakukan dengan meletakkan mid line
pada jari tengah, kemudian ukur jarak normal
(saat berdiri tegak) dari jari tengah sampai lantai. Setelah itu pasien diminta untuk melakukan gerak
lateral fleksi kanan dan kiri, ukur jaraknya dari jari tengah sampai lantai, apakah ada perbedaan yang mencolok
antara kanan dan kiri. Apabila
ada perbedaan yang mencolok antara kanan dan kiri berati ada keterbatasan lingkup gerak sendi
(LGS) pada salah satu sisi. Pemeriksaan
lingkup gerak sendi fungsional dengan tes Schober’s Pemeriksaan ini menggunakan alat
ukur midline dengan tujuan
untuk mengetahui apakah ada
keterbatasan gerak lumbal dan evaluasi perkembangan terapi sesuai kondisi
penyakit. Posisi pasien adalah berdiri. Cara pengukurannya yaitu tandai spina iliaka posterior superior.
Dengan menggunakan midline,
tandai 5 cm di bawah spina iliaka dan 10 cm di atas spina iliaka. Pasien menekuk pinggang
ke depan, lalu ukur jarak kedua
titik tersebut (pengukuran dimulai dari 15 cm). Pasien dikatakan normal bila jarak kedua titik lebih dari 20
cm, sedangkan pasien dikatakan
tidak normal bila jarak kedua titik kurang dari 20 cm (Mosses, 2007).
C. Patologi
Hernia Nucleus Pulposus merupakan salah satu keadaan dimana
terjadi herniasi daripada nucleus yang mendesak anulus pibrosus bahkan jebolnya
dinding anulus pibrosus ke arah postero lateral atau posterior yang akan
menekan ligament longitudinal posterior yang sangat sensitif, sehingga
menimbulkan inflamasi, bahkan menekan forament intervertebralis yang banyak
mengandung radiks, pembuluh darah, pembuluh darah lymphe maupun lemak yang nantinya
akan mengakibatkan rasa nyeri di daerah pinggang. Keluhan yang dipastikan akan
meningkatkan secara cepat, terutama keluhan nyeri tersebut dapat mengganggu
kehidupan sehari-hari yang nantinya akan menghambat seseorang dalam
beraktivitas secara produktif.
Penyebab dari HNP secara umum adalah usia lanjut, proses
degenerasi, pekerjaan dan trauma yang berulang. Sedangkan penyebab HNP secara
patologi adalah bergesernya posisi nucleus pulposus ke arah postero lateral
atau posterior akibat kerusakan anulus pibrosus. Kerusakan anulus disebabkan
oleh karena trauma, misalnya mengangkat kuat dengan membungkuk, memutar atau
kombinasi keduanya.
1.
Etiologi
Kelainan nyeri punggung bawah miogenik dapat disebabkan karena :
a.
Ketegangan otot
Ketegangan otot dapat timbul
disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-ulang pada posisi yang
sama sehingga akan memendekan otot-otot yang akhirnya menimbulkan nyeri. Nyeri
juga dapat timbul karena regangan yang berlebihan pada perlekatan otot terhadap
tulang.
b.
Spasme / kejang otot
Spasme / kejang otot
disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam
kondisi yang tegang / kaku / kurang pemanasan.Spasme otot ini memberi gejala
yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot akan disertai rasa nyeri yang
hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
Akan terjadi lingkaran suatu nyeri, kejang atau spasme dan ketidak mampuan
bergerak.
c.
Defisiensi otot
Defisiensi otot dapat
disebabkan oleh kurangnya latihan sebagai akibat, dari tirah baring yang lama
maupun immobilisasi.
d.
Otot yang hipersensitif
Otot yang hipersensitif
akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan menimbulkan
rasa nyeri ke daerah tertentu.Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu (trigger point). Dalam pemeriksaan
klinik terhadap penderita nyeri punggung bawah (NPB), tidak jarang dijumpai
adanya noktah picu ini. Titik ini bila ditekan akan menimbulkan rasa nyeri
bercampur rasa sedikit nyaman (Harsono, 1996).
2.
Patofisiologi
Pada
tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena
adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan
timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya
menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat
diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu
terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.
Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian nukleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Sobekan sirkumferensial dan radial pada anulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl/ merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian nukleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Sobekan sirkumferensial dan radial pada anulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl/ merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Pada percobon
Les Laseque atau tes mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising),
yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi pada sendi panggul, akan
dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tanda Laseque positif).
3. Tanda
dan Gejala
Tanda
dan gejala nyeri punggung bawah akibat miogenik
adalah onset/ waktu timbulnya bertahap, nyeri difus (setempat) sepanjang
punggung bawah, tenderness pada otot-otot punggung bawah, lingkup gerak sendi
(LGS) terbatas, tanda-tanda gangguan neurologis tidak ada (Kuntono, 2006).
4.
Prognosis
Kelainan nyeri punggung
bawah miogenik ini prognosisnya
baik, umumnya sembuh dalam beberapa minggu jika dilakukan tindakan terapi
secara dini (R.B. Wirawan, 2004). Strain otot membaik dengan mengendalikan
aktifitas fisik. Tirah Baring sedikitnya 2 hari menunjukkan efektifitas dalam
mengurangi nyeri punggung. Ketika nyeri berkurang, pasien dianjurkan untuk
melakukan aktifitas fisik ringan, dan aktifitas mulai ditingkatkan setelah
beberapa hari selama nyeri tidak bertambah (Mirawati, 2006).
5.
Modalitas
Fisioterapi
1. MWD
( Micro Wave Diathermi)
Microwave diathermy merupakan suatu
gelombang elektromagnetik, dengan panjang gelombang untuk terapi 12,25 cm dengan
frekuensi 2450 MHz atau 69 cm dengan frekuensi 433,92 MHz.
Produksi dari microwave diathermy
menggunakan tabung magnetron, dimana tabung ini melakukan waktu untuk
pemanasan, biasanya dengan tombol stand by switel. Arus dari mesin mengalir ke
elektroda melalu “costeoarthritisscial cable” yaitu kabel yang terdiri dari
suatu kawat di tengah yang di selubungi oleh selubung logam dengan diantarai
suatu bahan isolator. Arus dari mesin “costeoarthritisscial cable” menuju
sebuah areal yang dapat meneruskan gelombang yang di sebut dengan emmiter
director atau applicator. Dalam hal ini penderita tidak ikut termasuk dalam
circuit sehingga tidak memerlukan tuning.
Apabila dari micro wave diathermy yaitu
menggunakan emmiter. Emmiter ada beberapa macam bentuk yaitu ada yang berbentuk
segi empat dan bulat. Pada bentuk bulat gelombang yang di pancarkan ciculair
dan paling padat pada daerah tepi. Sedangkan pada emmiter segi empat gelombang
yang dipancarkan oval dan paling pada di daerah tengah. Gelombang yang
dipancarkan oleh elektroda akan menyebar, sehingga secara langsung kepadatan
gelombang akan semakin berkurang bila jarang jauh. Berkurangnya intensitas
emmiter (forster, 1981)
a. Efek
fisiologis
Micro wave
diathermy memancarkan gelombang panas yang mempunyai efek terhadap pengurangan
nyeri. Panas yang diberikan akan memberikan efek sedatif karena adanya kenaikan
nilai ambang nyeri, selain itu ada vasoliditasi akan memperlancar efek sedatif,
nilai ambang rangsang naik, penurunan sensibilitas muscle spindle (michlovitz,
1990)
2. Pengertian MWD
Suatu aplikasi terapeutik dengan menggunakan gelombang mikro dlm bentuk radiasi elektromagnetik yg akan dikonversi dalam bentuk dengan frekuansi 2456 MHz dan 915 MHz dengan panjang gelombang 12,25 arus yang dipakai adalah arus rumah 50 HZ, penentrasi hanya 3 cm, efektif pada otot
a. Indikasi MWD
Selektif pemanasan otot (jaringan kolagen), spasme otot (efektif untuk sendi Inter Phalangeal, Metacarpal Phalangeal dan pergelangan tangan, Rheumathoid Arthritis dan Osteoarthrosis), kelainan saraf perifer (neuralgia neuritis)
b. Kontraindikasi MWD
Adanya logam, gangguan pembuluh darah, pakaian yang menyerap keringat, jaringan yang banyak cairan, gangguan sensibilitas, neuropathi (timbul gangguan sensibilitas dan diabetes melitus), infeksi akut, transqualizer (alat pada pasien dengan gangguan kesadaran), sesudah rontgen (konsentrasi EM berkelebihan), kehamilan, saat menstruasi.
c. Teknik aplikasi MWD:
• Persiapan alat, tes alat, pre pemanasan 5-10 menit, jarak <10cm dari kulit
Suatu aplikasi terapeutik dengan menggunakan gelombang mikro dlm bentuk radiasi elektromagnetik yg akan dikonversi dalam bentuk dengan frekuansi 2456 MHz dan 915 MHz dengan panjang gelombang 12,25 arus yang dipakai adalah arus rumah 50 HZ, penentrasi hanya 3 cm, efektif pada otot
a. Indikasi MWD
Selektif pemanasan otot (jaringan kolagen), spasme otot (efektif untuk sendi Inter Phalangeal, Metacarpal Phalangeal dan pergelangan tangan, Rheumathoid Arthritis dan Osteoarthrosis), kelainan saraf perifer (neuralgia neuritis)
b. Kontraindikasi MWD
Adanya logam, gangguan pembuluh darah, pakaian yang menyerap keringat, jaringan yang banyak cairan, gangguan sensibilitas, neuropathi (timbul gangguan sensibilitas dan diabetes melitus), infeksi akut, transqualizer (alat pada pasien dengan gangguan kesadaran), sesudah rontgen (konsentrasi EM berkelebihan), kehamilan, saat menstruasi.
c. Teknik aplikasi MWD:
• Persiapan alat, tes alat, pre pemanasan 5-10 menit, jarak <10cm dari kulit
• persiapan pasien : bebaskan dari
pakaian dan logam, posisikan pasien senyaman mungkin, tes sensibilitas, jarak
5-10 cm, durasi 20-30 menit. alat 2456MHz, frekuensi terapi 3-5 x/minggu,
intensitas 50-100 watt (toleransi pasien), dosis intensitas ditentukan oleh
aktualitas patologi (aktualitas rendah : thermal, aktualitas sedang :
subthermal, aktualitas tinggi : a thermal)
3. US
(Ultra Sound)
Merupakan suatu modalitas yang menggunakan
gelombang suara dan mempunyai frekuensi sangat tinggi, tidak dapat didengar
oleh telinga manusia. frekuensi yang bisa digunakan untuk terapeutik berkisar
antara (0,7 MHz – 3 MHz). Jika energi US masuk kedalam jaringan tubuh, maka
efek pertama yang dapat dirasakan adalah efek biologis, jika energi ini diserap
oleh jaringan tubuh. Maka dengan adanya penyerapan tersebut, semakin dalam
gelombang US masuk ke tubuh maka intensitasnya akan semakin berkurang.
Gelombang US akan menimbulkan adanya peregangan dan pemanfaatan di
dalam jaringan, dengan frekwensi US yang sama, sehingga dapat menimbulkan
adanya variasi tekanan dalam jaringan yang berupa efek mekanik yang lebih dikenal
dengan istilah micromasage. Mikromasage yang ditimbulkan oleh US akan
menimbulkan efek panas dalam jaringan. Adanya efek mikromassage dan panas yang
ditimbulkan oleh mesin US akan memberikan efek biologis bagi tubuh antara lain meningkatkan sirkulasi darah, relaxsasi
otot, meningkatkan permeabilitas membran, meningkatkan kemampuan regenerasi
jaringan, pengurangan rasa nyeri dan pengaruh terhadap saraf perifer.
US adalah terapi menggunakan gelombang suara
tinggi ( frek > 20.000 Hz) dengan menggunakan tranduser yang bergerak
dinamis ( sirkulasi dan parallel) dan menggunakan media sebagai penghantar arus
US (Ultra Sound).
Indikasi
1) Kondisi
peradangan sub akut dan khronik
2) Kondisi
traumatik sub akut dan khronik
3) Adanya jaringan parut atau scar tissue pada kulit
sehabis luka operasi atau luka bakar
4) Kondisi ketegangan, pemendekan dan perlengketan
jaringan lunak (otot, tendon dan ligamentum )
5) Kondisi
inflamasi khronik
Kontra indikasi
Merupakan
kontra indikasi terhadap terapi ultra sonik antara lain :
1) penyakit
jantung atau penderita dengan alat pacu jantung
2) kehamilan,
khususnya pada daerah uterus
3) jaringan
lembut : mata, testis, ovarium, otak
4) jaringan
yang baru sembuh atau jaringan granulasi baru
5) pasien
dengan gangguan sensasi
6) tanda-tanda
keganasan atau tumor malignan
7) insufisiensi sirkulasi darah : thrombosis,
thromboplebitis atau occlisive occular disease
4. Terapi
Latihan
Terapi Latihan merupakan salah satu
modalitas fisioterapi yang dalam penerapannya menggunakan gerakan- gerakan
tubuh baik secara aktif maupun pasif yang ditujukan untuk mengurangi keluhan
dan meningkatkan fungsi tubuh dalam aktifitas sehari- hari, sedangkan menurut
beberapa ahli, terapi latihan adalah salah satu usaha yang dilakukan
untukmempercepat penyembuhan dari suatu injuri atau penyakit tertentu yang
merubah cara hidup yang normal. (M.Dena Gardiner,1963)
Intervensi dengan terapi latihan
adalah salah satu modalitas fisioterapi yang bertujuan untuk meningkatkan
keseimbangan, koordinasi, stabilitas tubuh, ketahanan dan kekuatan serta
lingkup gerak sendi ( gartland, 1974).
a. Pengertian back
exercise
Back exercise adalah suatu bentuk latihan yang
ditujukan untuk otot-otot stabilisator punggung.
b. Tujuan
Ø memperkuat otot dinding perut atau
otot-otot fleksor
Ø mengurangi spasme otot
Ø mengurangi otot-otot yang memendek
terutama otot-otot ekstensor punggung, otot hamstring dan otot quadratus
lumborum.
Ø mengurangi gaya yang bekerja pada
tulang punggung dengan cara mengurangi beban
Ø koreksi postur.
c. indikasi
-
Menurunkan spasme dan nyeri melalui efek rileksasi
- Membebaskan kekakuan sendi intervertebralis
- Koreksi postur dgn aligment yg senormal mungkin
- Membebaskan kekakuan sendi intervertebralis
- Koreksi postur dgn aligment yg senormal mungkin
d. kontraindikasi
-
Spondylolisthesis
- Ankylosing spondylitis
- Fraktur,dislokasi, ruptur ligament,
- Osteoporosis, osteomalacia, dll
- Ankylosing spondylitis
- Fraktur,dislokasi, ruptur ligament,
- Osteoporosis, osteomalacia, dll