HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

KERANGKA TEORI

A.    Definisi

Nyeri punggung bawah miogenik adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan di daerah antara vertebra torakal 12 sampai dengan bagian bawah pinggul atau lubang dubur. Yang timbul akibat adanya potensi kerusakan ataupun adanya kerusakan jaringan antara lain: dermis pambuluh darah, facia, muskulus, tendon, cartilago, tulang ligament, intra artikuler meniscus, bursa (Paliyama, 2003).

Nyeri punggung bawah miogenik berhubungan dengan stress/strain otot punggung, tendon, ligament yang biasanya ada bila melakukan aktivitas seharihari berlebihan. Nyeri barsifat tumpul, intensitas bervariasi seringkali menjadi kronik, dapat terlokalisir atau dapat meluas ke sekitar glutea. Nyeri ini tidak disertai dengan hipertensi, parestesi, kelemahan atau defisit neorologis. Bila batuk satau bersin tidak menjalar ke tungkai (Paliyama, 2003).

1.      Pengertian HNP

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah salah satu akibat dari trauma yang mengenai diskus intervertebralis. Pada tahap pertama robeknya anulus fibrosus dan menjebolkan (hernia) nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi apabila tempat penjebolan di sisi lateral. (Priguna, 1983).

B.     Anatomi dan Fisiologi

1.      Strukrur tulang vertebra lumbal

Tulang vertebra lumbal tersusun 5 vertebra yang bersendi satu sama lain yang berperan penting dalam menjalankan fungsinya untuk menyangga tubuh dan alat gerak tubuh. Susunan tulang vertebra secara umum terdiri dari corpus, arcus, dan foramen vertebra.

a.       Korpus

Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5 (Kapandji, 1990).

b.      Arcus

Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral yang disebut procesus spinosus (Susilowati, dkk, 1993).

c.       Foramen vertebra

Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis (Susilowati, dkk, 1993).  

2.      Diskus intervertebralis

bagian dalam disebut nukleus pulposus merupakan bahan gelatinosa dengan sifat daya pengikat air yang kuat karena mengandung 88% air, (2) bagian tepi disebut annulus fibrosus yang terdiri dari atas serabut-serabut kolagen yang tersusun konsentrasi dan fibrikartilago yang berbeda dalam keterangan oleh nukleus pulposus (Platzer, 1992)

Merupakan struktur elastis diantara korpus vertebra. Struktur diskus bagian dalam disebut nucleus pulposus, sedangkan bagian tepi disebut annulus fibrosus. Diskus berfungsi sebagai bantalan sendi antara korpus yang berdekatan sebagai shock breaker pada berbagai tekanan dalam menumpu berat badan (Kapandji, 1990).

 

Gambar 3.1 :

Anatomi vertebra ((Kapandji, 1990)

3.      Stabilitas

Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

a.       ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi,

b.       Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi,

c.        ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior,

d.       ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi mengontrol gerakan fleksi.

Sedangkan yang berfungsi untuk stabilisasi aktif adalah adalah otot-otot yang berfungsi untuk penggerak lumbal yang terletak di sebelah anterior, lateral maupun posterior. Otot-otot disebelah anterior dan lateral, antara lain : m. rektus abdominis, m. obliqus internus, m. psoas mayor, dan m. quadratus lumborum.

Otot-otot di sebelah posterior Antara lain: m. longisimus thorakalis, m. iliocostalis.

4.      Biomekanik vertebra lumbal

Gerakan yang terjadi pada vertebra lumbal yaitu :

a.       Gerakan fleksi

Pengukuran lingkup gerak sendi dilakukan dengan menggunakan mid line. Data yang diambil dalam pengukuran ini adalah lingkup gerak sendi pada vertebra. Dalam pengukuran ini dilakukan dengan cara posisi pasien berdiri, kemudian terapis meletakkan mid line dengan patokan Vc7 dan Vs1 untuk gerakan fleksi-ekstensi. Pasien diminta melakukan gerakan fleksi-ekstensi dan diukur berapa selisih dari pengukuran dalam posisi normal. Pada orang normal selisih antara posisi normal dengan posisi fleksi atau ekstensi rata-rata sekitar 10 cm atau 4 inci

b.      Gerakan lateral fleksi

Dengan otot penggerak m. obliqus internus abdominis, m. rektus abdominis (Hislop and Jaqueline, 1993). Untuk gerakan lateral fleksi, pengukuran dilakukan dengan meletakkan mid line pada jari tengah, kemudian ukur jarak normal (saat berdiri tegak) dari jari tengah sampai lantai. Setelah itu pasien diminta untuk melakukan gerak lateral fleksi kanan dan kiri, ukur jaraknya dari jari tengah sampai lantai, apakah ada perbedaan yang mencolok antara kanan dan kiri. Apabila ada perbedaan yang mencolok antara kanan dan kiri berati ada keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) pada salah satu sisi. Pemeriksaan lingkup gerak sendi fungsional dengan tes Schober’s Pemeriksaan ini menggunakan alat ukur midline dengan tujuan untuk mengetahui apakah ada keterbatasan gerak lumbal dan evaluasi perkembangan terapi sesuai kondisi penyakit. Posisi pasien adalah berdiri. Cara pengukurannya yaitu tandai spina iliaka posterior superior. Dengan menggunakan midline, tandai 5 cm di bawah spina iliaka dan 10 cm di atas spina iliaka. Pasien menekuk pinggang ke depan, lalu ukur jarak kedua titik tersebut (pengukuran dimulai dari 15 cm). Pasien dikatakan normal bila jarak kedua titik lebih dari 20 cm, sedangkan pasien dikatakan tidak normal bila jarak kedua titik kurang dari 20 cm (Mosses, 2007).

C.    Patologi

Hernia Nucleus Pulposus merupakan salah satu keadaan dimana terjadi herniasi daripada nucleus yang mendesak anulus pibrosus bahkan jebolnya dinding anulus pibrosus ke arah postero lateral atau posterior yang akan menekan ligament longitudinal posterior yang sangat sensitif, sehingga menimbulkan inflamasi, bahkan menekan forament intervertebralis yang banyak mengandung radiks, pembuluh darah, pembuluh darah lymphe maupun lemak yang nantinya akan mengakibatkan rasa nyeri di daerah pinggang. Keluhan yang dipastikan akan meningkatkan secara cepat, terutama keluhan nyeri tersebut dapat mengganggu kehidupan sehari-hari yang nantinya akan menghambat seseorang dalam beraktivitas secara produktif.

Penyebab dari HNP secara umum adalah usia lanjut, proses degenerasi, pekerjaan dan trauma yang berulang. Sedangkan penyebab HNP secara patologi adalah bergesernya posisi nucleus pulposus ke arah postero lateral atau posterior akibat kerusakan anulus pibrosus. Kerusakan anulus disebabkan oleh karena trauma, misalnya mengangkat kuat dengan membungkuk, memutar atau kombinasi keduanya.

1.        Etiologi

        Kelainan nyeri punggung bawah miogenik dapat disebabkan karena :

a.       Ketegangan otot

Ketegangan otot dapat timbul disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-ulang pada posisi yang sama sehingga akan memendekan otot-otot yang akhirnya menimbulkan nyeri. Nyeri juga dapat timbul karena regangan yang berlebihan pada perlekatan otot terhadap tulang.

b.      Spasme / kejang otot

Spasme / kejang otot disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang / kaku / kurang pemanasan.Spasme otot ini memberi gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot akan disertai rasa nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. Akan terjadi lingkaran suatu nyeri, kejang atau spasme dan ketidak mampuan bergerak.

c.       Defisiensi otot

Defisiensi otot dapat disebabkan oleh kurangnya latihan sebagai akibat, dari tirah baring yang lama maupun immobilisasi.

d.      Otot yang hipersensitif

Otot yang hipersensitif akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri ke daerah tertentu.Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu (trigger point). Dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita nyeri punggung bawah (NPB), tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini. Titik ini bila ditekan akan menimbulkan rasa nyeri bercampur rasa sedikit nyaman (Harsono, 1996).

2.    Patofisiologi

Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.
Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian nukleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Sobekan sirkumferensial dan radial pada anulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl/ merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Pada percobon Les Laseque atau tes mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi pada sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tanda Laseque positif).

3.    Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala nyeri punggung bawah akibat miogenik adalah onset/ waktu timbulnya bertahap, nyeri difus (setempat) sepanjang punggung bawah, tenderness pada otot-otot punggung bawah, lingkup gerak sendi (LGS) terbatas, tanda-tanda gangguan neurologis tidak ada (Kuntono, 2006).

4.          Prognosis

Kelainan nyeri punggung bawah miogenik ini prognosisnya baik, umumnya sembuh dalam beberapa minggu jika dilakukan tindakan terapi secara dini (R.B. Wirawan, 2004). Strain otot membaik dengan mengendalikan aktifitas fisik. Tirah Baring sedikitnya 2 hari menunjukkan efektifitas dalam mengurangi nyeri punggung. Ketika nyeri berkurang, pasien dianjurkan untuk melakukan aktifitas fisik ringan, dan aktifitas mulai ditingkatkan setelah beberapa hari selama nyeri tidak bertambah (Mirawati, 2006).

5.         Modalitas Fisioterapi

1.      MWD ( Micro Wave Diathermi)

Microwave diathermy merupakan suatu gelombang elektromagnetik, dengan panjang gelombang untuk terapi 12,25 cm dengan frekuensi 2450 MHz atau 69 cm dengan frekuensi 433,92 MHz.

Produksi dari microwave diathermy menggunakan tabung magnetron, dimana tabung ini melakukan waktu untuk pemanasan, biasanya dengan tombol stand by switel. Arus dari mesin mengalir ke elektroda melalu “costeoarthritisscial cable” yaitu kabel yang terdiri dari suatu kawat di tengah yang di selubungi oleh selubung logam dengan diantarai suatu bahan isolator. Arus dari mesin “costeoarthritisscial cable” menuju sebuah areal yang dapat meneruskan gelombang yang di sebut dengan emmiter director atau applicator. Dalam hal ini penderita tidak ikut termasuk dalam circuit sehingga tidak memerlukan tuning.

Apabila dari micro wave diathermy yaitu menggunakan emmiter. Emmiter ada beberapa macam bentuk yaitu ada yang berbentuk segi empat dan bulat. Pada bentuk bulat gelombang yang di pancarkan ciculair dan paling padat pada daerah tepi. Sedangkan pada emmiter segi empat gelombang yang dipancarkan oval dan paling pada di daerah tengah. Gelombang yang dipancarkan oleh elektroda akan menyebar, sehingga secara langsung kepadatan gelombang akan semakin berkurang bila jarang jauh. Berkurangnya intensitas emmiter (forster, 1981)

a.       Efek fisiologis

Micro wave diathermy memancarkan gelombang panas yang mempunyai efek terhadap pengurangan nyeri. Panas yang diberikan akan memberikan efek sedatif karena adanya kenaikan nilai ambang nyeri, selain itu ada vasoliditasi akan memperlancar efek sedatif, nilai ambang rangsang naik, penurunan sensibilitas muscle spindle (michlovitz, 1990)

2.    Pengertian MWD
Suatu aplikasi terapeutik dengan menggunakan gelombang mikro dlm bentuk radiasi elektromagnetik yg akan dikonversi dalam bentuk dengan frekuansi 2456 MHz dan 915 MHz dengan panjang gelombang 12,25 arus yang dipakai adalah arus rumah 50 HZ, penentrasi hanya 3 cm, efektif pada otot

                        a. Indikasi MWD
Selektif pemanasan otot (jaringan kolagen), spasme otot (efektif untuk sendi Inter Phalangeal, Metacarpal Phalangeal dan pergelangan tangan, Rheumathoid Arthritis dan Osteoarthrosis), kelainan saraf perifer (neuralgia neuritis)

                        b. Kontraindikasi MWD
Adanya logam, gangguan pembuluh darah, pakaian yang menyerap keringat, jaringan yang banyak cairan, gangguan sensibilitas, neuropathi (timbul gangguan sensibilitas dan diabetes melitus), infeksi akut, transqualizer (alat pada pasien dengan gangguan kesadaran), sesudah rontgen (konsentrasi EM berkelebihan), kehamilan, saat menstruasi.

                       c.  Teknik aplikasi MWD:       
• Persiapan alat, tes alat, pre pemanasan 5-10 menit, jarak <10cm dari kulit

• persiapan pasien : bebaskan dari pakaian dan logam, posisikan pasien senyaman mungkin, tes sensibilitas, jarak 5-10 cm, durasi 20-30 menit. alat 2456MHz, frekuensi terapi 3-5 x/minggu, intensitas 50-100 watt (toleransi pasien), dosis intensitas ditentukan oleh aktualitas patologi (aktualitas rendah : thermal, aktualitas sedang : subthermal, aktualitas tinggi : a thermal)

3.      US (Ultra Sound)

Merupakan suatu modalitas yang menggunakan gelombang suara dan mempunyai frekuensi sangat tinggi, tidak dapat didengar oleh telinga manusia. frekuensi yang bisa digunakan untuk terapeutik berkisar antara (0,7 MHz – 3 MHz). Jika energi US masuk kedalam jaringan tubuh, maka efek pertama yang dapat dirasakan adalah efek biologis, jika energi ini diserap oleh jaringan tubuh. Maka dengan adanya penyerapan tersebut, semakin dalam gelombang US masuk ke tubuh maka intensitasnya akan semakin berkurang.

            Gelombang US akan menimbulkan adanya peregangan dan pemanfaatan di dalam jaringan, dengan frekwensi US yang sama, sehingga dapat menimbulkan adanya variasi tekanan dalam jaringan yang berupa efek mekanik yang lebih dikenal dengan istilah micromasage. Mikromasage yang ditimbulkan oleh US akan menimbulkan efek panas dalam jaringan. Adanya efek mikromassage dan panas yang ditimbulkan oleh mesin US akan memberikan efek biologis bagi tubuh antara  lain meningkatkan sirkulasi darah, relaxsasi otot, meningkatkan permeabilitas membran, meningkatkan kemampuan regenerasi jaringan, pengurangan rasa nyeri dan pengaruh terhadap saraf perifer.

 US adalah terapi menggunakan gelombang suara tinggi ( frek > 20.000 Hz) dengan menggunakan tranduser yang bergerak dinamis ( sirkulasi dan parallel) dan menggunakan media sebagai penghantar arus US (Ultra Sound).

Indikasi

1) Kondisi peradangan sub akut dan khronik

2) Kondisi traumatik sub akut dan khronik

3) Adanya jaringan parut atau scar tissue pada kulit sehabis luka operasi atau luka bakar

4) Kondisi ketegangan, pemendekan dan perlengketan jaringan lunak (otot, tendon dan ligamentum )

5) Kondisi inflamasi khronik  

Kontra indikasi

Merupakan kontra indikasi terhadap terapi ultra sonik antara lain :

1) penyakit jantung atau penderita dengan alat pacu jantung

2) kehamilan, khususnya pada daerah uterus

3) jaringan lembut : mata, testis, ovarium, otak

4) jaringan yang baru sembuh atau jaringan granulasi baru

5) pasien dengan gangguan sensasi

6) tanda-tanda keganasan atau tumor malignan

7) insufisiensi sirkulasi darah : thrombosis, thromboplebitis atau occlisive occular disease

4.      Terapi Latihan

Terapi Latihan merupakan salah satu modalitas fisioterapi yang dalam penerapannya menggunakan gerakan- gerakan tubuh baik secara aktif maupun pasif yang ditujukan untuk mengurangi keluhan dan meningkatkan fungsi tubuh dalam aktifitas sehari- hari, sedangkan menurut beberapa ahli, terapi latihan adalah salah satu usaha yang dilakukan untukmempercepat penyembuhan dari suatu injuri atau penyakit tertentu yang merubah cara hidup yang normal. (M.Dena Gardiner,1963)

Intervensi dengan terapi latihan adalah salah satu modalitas fisioterapi yang bertujuan untuk meningkatkan keseimbangan, koordinasi, stabilitas tubuh, ketahanan dan kekuatan serta lingkup gerak sendi ( gartland, 1974).

a.       Pengertian back exercise

Back exercise adalah suatu bentuk latihan yang ditujukan untuk otot-otot stabilisator punggung.

b.       Tujuan

Ø  memperkuat otot dinding perut atau otot-otot fleksor

Ø  mengurangi spasme otot

Ø  mengurangi otot-otot yang memendek terutama otot-otot ekstensor punggung, otot hamstring dan otot quadratus lumborum. 

Ø  mengurangi gaya yang bekerja pada tulang punggung dengan cara mengurangi beban

Ø  koreksi postur.

c.       indikasi

- Menurunkan spasme dan nyeri melalui efek rileksasi
- Membebaskan kekakuan sendi intervertebralis
- Koreksi postur dgn aligment yg senormal mungkin

        d. kontraindikasi

- Spondylolisthesis
- Ankylosing spondylitis
- Fraktur,dislokasi, ruptur ligament,
- Osteoporosis, osteomalacia, dll